Kontakt
Dela
Lyssna
Vetlanda
Kontakt
Dela
Lyssna

Brister i rutiner vid tragisk händelse

I somras inträffade ett dödsfall på Bäckagården i Vetlanda. Nu pågår en utredning där IVO, Inspektionen för vård och omsorg, har begärt in kompletterande uppgifter till den anmälan som tidigare gjorts. Under utredningen har vård- och omsorgsförvaltningen själva upptäckt brister i ärendet.

Det var i juli tidigare i år som den tragiska händelsen inträffade på korttidsenheten Mosippan på Bäckagården. En kvinna föll från en balkong på fjärde våningen och avled. På grund av det varma vädret stod både dörren ut till- och ett fönster i den inglasade balkongen öppna. Med hjälp av en stol kunde kvinnan sedan nå över räcket och falla över kanten.

Framkommit brister

Direkt efter händelsen gjorde vård- och omsorgsnämnden i Vetlanda kommun en anmälan avseende både lex Maria och lex Sarah till IVO, Inspektionen för vård och omsorg. IVO begärde i sin tur kompletterade handlingar till de båda anmälningarna, kompletteringar som nu har sammanställts och skickats in. Under kommunens egen utredning har det framkommit att det funnits brister inom verksamheten under den aktuella perioden.

– Det här är självklart något vi ser mycket allvarligt på. Vi har bland annat personal som brustit i sina rutiner och med facit i hand kan vi konstatera att samverkan och informationsöverföring mellan olika huvudmän har brustit, säger Helen Karlsson som är medicinskt ansvarig sjuksköterska i Vetlanda kommun.

Otydligheter i kommunikationen

Ett arbete med att se över hela organisationen startade omedelbart efter händelsen. Bland annat ska nya rutiner införas och en del av personalen ska utbildades i riskbedömning. Något som konstaterats är att när patient kommer från ett sjukhus medföljer information om tidigare behandling och symptom. Men detta saknas när en person kommer direkt från sitt egna hem, som i det här fallet.

– Det är ett problem, säger Peter Sjöstrand som är socialt ansvarig samordnare i Vetlanda kommun. Vi har sett att det funnits otydligheter i den interna kommunikationen mellan olika grupper som var berörda i ärendet. Det måste förbättras. Men det är viktigt att påpeka att även om vi nu ser de här bristerna, så vet vi inte om det skulle ha påverkat utgången i den här tragiska händelsen.

Vad händer nu?

– Nu avvaktar IVO:s beslut och fortsätter att se över våra rutiner och jobba med vårt förbättringsarbete, avslutar Peter Sjöstrand.

Vad är Lex Maria​ och lex Sarah? Läs mer på Inspektionen för vård och omsorgs hemsida. 

Kommentarer

    Du måste vara inloggad för att få kommentera

    Stängd för fler kommentarer

    Vänligen verifiera att du inte är en robot

    500